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Automóvel
Dados do Segurado
Proprietário no DUT
*
Primeiro
Sobrenome
Relação proprietário X Segurado
*
o próprio
cônjuge
Pai/Mãe
Avô/Avó
Sogro/Sogra
Irmão/Irmã
Segurado
*
Primeiro
Sobrenome
CPF
*
Estado Civil
Data de Nascimento
DD
MM
AAAA
Endereço Completo
*
Endereço
Bairro e Complemento
Cidade
Estado
CEP
Telefone Residencial
*
(0xx11) 2222-2222
Telefone Comercial
(0xx11) 2222-2222
Celular
(0xx11) 2222-2222
E-mail
*
Dados do Veículo
Modelo/ Motor/Portas
*
Renavam
*
Ano/Modelo
*
0 Km?
*
Sim
Não
Combustível
*
Utilização do veículo
*
Isenção de impostos
*
ICMS
IPI
ICMS/IPI
Não
Deficiente:
*
Sim
Não
Kit Gás?
*
Não possui Kit Gás
Kit Gás sem cobertura
Kit Gás com cobertura
Valor da cobertura do kit Gás:
*
Blindado?
*
Sim
Não
Valor da blindagem
*
Chassi
*
Placa
*
Cor
*
Cep pernoite:
*
Cidade de Circulação
*
Está alienado?
*
Não
Leasing
CDC (financiamento direto)
Consórcio
Possui Antifurto ?
*
Sim
Não
Tipo do antifurto?
*
Possui Opcionais? Quais?
Ar
Direção
Vidro
Trava
Banco de Couro
Cambio Automático
Freios ABS
Air Bag
O veículo possui seguro?
*
Sim
Não
Renovação de qual Seguradora?
*
Com Vencimento em
*
Classe de Bônus na apólice:
*
Houve Sinistro?
*
Sim
Não
Número da apólice:
*
CI:
*
Dados do Principal Condutor / o principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo no mínimo 85% do tempo da semana. caso tenha outros condutores que utilizem mais tempo esse veículo, deverá ser informado abaixo os dados do condutor mais jovem.
Nome
Primeiro
Sobrenome
CPF
Data de Nascimento
DD
MM
AAAA
Tempo de habilitação
N.º Registro da CNH
Estado Civil:
Profissão
Grau de Escolaridade:
Reside em:
Casa - portão automático
Casa - portão manual
Casa em condomínio fechado
Apartamento: c/ acesso a garagem por controle remoto ou porteiro
Possui filhos com idade até 17 anos?
Quer cobertura para condutores entre 17 e 25 anos?
Sim, sexo masculino
Sim, sexo feminino
Sim, ambos os sexos
Não
Qual a distância da residência até o seu local de trabalho?
Até 10 Km
Até 20 Km
Até 30 Km
Até 40 Km
Acima de 40 Km
Não Trabalha
Não utiliza o veículo para ida/volta ao trabalho
Km média rodada
O principal condutor foi proprietário ou vítima de alguma veículo roubado nos últimos 24 meses em quantas oportunidades?
Utilização do veículo:
Lazer
Ida e Volta ao Trabalho
Ida e Volta a Faculdade
Visita Clientes / Fornecedores
Garagem/Estacionamento?
Residência
Trabalho
Faculdade
Além deste veículo, quantos mais há na residência?
+1
+2
+3
+4
+ 5 ou mais
Relação do condutor X Segurado
*
o próprio
cônjuge
Pai/Mãe
Avô/Avó
Sogro/Sogra
Irmão/Irmã
Condutores Eventuais
Nome
Data de Nascimento
Estado Civil
CPF
